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保险“无因果拒赔”伤害了谁

婚姻 时间:2021-02-20 浏览:
保险法专家沙银华暗示,对付不想理赔的保险变乱,一些保险公司公布投保方违反奉告义务,拒绝给付保险金。甚至可以无视保险变乱产生的因果干系,尽管投保人在投保其时没有履行奉告义务的内容与保险变乱并无直接的、相当的因果干系,保险公司照旧会以投保方违反

  跟着消费者健康意识逐渐增强,近年来重疾险备受存眷。在投保前,保险公司均要求被保人就身体健康状况进行奉告,若出险后发明有“不如实奉告”的环境,哪怕产生的疾病与未奉告的环境并无因果干系,许多保险公司城市做出拒赔决定,消费者和保险公司因此对簿公堂的环境也多如牛毛。

  为何会存在消费者“不如实奉告”的环境?“无因果干系拒赔”是否公道?未来保险公司该如何改造?记者就此展开了观测。

  健康奉告项目繁多

  “之前确实检查出来这一项数值偏高,但是医生没开药,我也不知道会影响投保理赔。”一位保险消费者汇报记者,其时是从保险署理人手中购置的重疾险,但保险署理人没有询问疾病史,本身也不知道需要奉告,功效投保不到两年就出险,找保险公司理赔却被拒绝,理由是她隐瞒病史。而大夫汇报她,其时检查出来的数值偏高项目与她厥后所患大病并无一定联系。无奈之下,这位消费者拨打了监管部分的投诉电话,最后保险公司仍拒绝理赔,经过协商退却还了已交保费。

  这类案例数不胜数。记者查阅中国裁判文书网发明,许多消费者在罹患重疾后,被保险公司以“未如实奉告”为由拒赔,故诉诸法令。

  这些案例,有两个要点值得存眷:其一,对付是否尽到了足够的提示和说明义务,保险公司要卖力举证;其二,是否为存心隐瞒,也是影响判决的一个重要因素。

  那一般而言,投保人需要就哪些内容进行奉告呢?记者查阅后发明,固然差异的保险产物要求投保人做健康奉告的具体内容并不完全沟通,但罗列的项目都长短常之多,甚至包罗一些看起来并不严重的症状。

  好比,是否目前或已往一年内曾有过下列症状?重复头痛、重复头晕、晕厥、胸闷、胸痛、心慌、不能平卧、呼吸困难、咯血、呕血、便血、血尿、卵白尿、浮肿、黄疸、肝区疼痛、抽搐、听力或视力明显下降、重复齿龈出血、原因不明的腹痛、原因不明的皮下出血点、原因不明的发烧、原因不明的体重下降凌驾5公斤、原因不明的肌肉萎缩。

  同时,条款中也会注明:若投保人存心不履行如实奉告义务,对付保险条约解除前产生的保险变乱,保险人不包袱给付保险金的责任,并不退还保费。投保人因重大不对未履行如实奉告义务,对保险变乱的产生有严重影响的,对付条约解除前产生的保险变乱,保险人不包袱给付保险金的责任,但该当退还保险费。

  北京工商大学经济学院副院长宁威暗示,在条约里设置这些问题可能会对应某些疾病,但如果扩大解释来缩小保险责任,倒霉于被保险人,法庭在做裁决时会充实论证两件事的关联度。保险公司寄但愿于被保险人没有精力跟保险公司打讼事,从而不赔大概少赔,这么做其实很不明智,固然节省了给付金,但也损害了公司和行业声誉。

  保险法专家沙银华暗示,对付不想理赔的保险变乱,一些保险公司公布投保方违反奉告义务,拒绝给付保险金。甚至可以无视保险变乱产生的因果干系,尽管投保人在投保其时没有履行奉告义务的内容与保险变乱并无直接的、相当的因果干系,保险公司照旧会以投保方违反奉告义务为由拒绝理赔。

  “另有些保险公司在制订保险条款时,就将保险条款的内容划定得十分暗昧,一旦产生保险变乱,由保险公司来进行任意解释。”沙银华说,“功效导致消费者不满,纷纷到各类机构去投诉,而投诉之后仍然得不到解决的,则提告状讼,要求司法机构合理判决。”

  保险法支持因果干系

  接受记者采访的多位专家认为,一旦走上法庭,消费者未如实奉告的事实,,是否与之后所产生的重疾有因果干系,是许多保险案件是否赔付的决定性因素。

  我国《保险法》第十六条划定:“投保人因重大不对未履行如实奉告义务,对保险变乱的产生有严重影响的,保险人对付条约解除前产生的保险变乱,不包袱抵偿大概给付保险金的责任,但该当退还保险费。”

  南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,这说明保险法是支持因果干系的。对付消费者未如实奉告重要事实,且与保险变乱之间没有因果干系,而保险公司拒赔,如果诉诸法令,消费者胜诉概率大。

  对外经贸大学保险学院传授王国军暗示,在保险法令实务中常常会呈现“无因果”拒赔的问题。而在保险学道理中,因果干系是决定保险案件赔付的决定性因素,因为保险变乱的责任认定是以过失水平来认定的,而过失是以造成变乱的行为与结果要有因果干系来确定的。

  在沙银华看来,寿险不实奉告中,因不对或存心遗漏奉告的疾病A,与保险变乱产生时所患疾病B,无因果干系的环境下,保险公司已经将风险产生率计算在保费中,因此,从保险条约的双务性质和射性性质考虑,保险公司不能拒赔,理应付出保险金。

  “宽投保严理赔”是一大症结

  “投保容易理赔难”是保险业的一大恶疾。

  “中国保险业经历了一个很是粗放的成持久,以前中国消费者的保险意识不强,保险很难卖出去,保险公司只能通过不绝‘拉人头’的方法做大保费。”一位寿险计划师汇报记者,“保险销售人员的素质也是东倒西歪的,有些急于做业绩,都不会汇报客户有健康奉告这回事,顶多问一句‘有没有住过院’。许多客户确实不知道买保险除了费钱以外,另有奉告义务。”

  在实践中,保险销售历程中的一些不范例行为,也会导致之后举证难。好比,一些保险公司是电子投保的方法,有些署理人在询问投保人后按照复原环境代为操纵,加上缺乏录音、录像等其他证据佐证询问历程,导致日后产生纠纷时,不能明确询问事项是客户勾选照旧保险公司业务员操纵完成。

  一位保险公司人士汇报记者,理赔难的一大原因是我国保险业存在“宽投保严理赔”的问题。如果投保时就通过体检等方法严格把关,就能有效减少理赔纠纷。

  朱铭来暗示,从消费者掩护角度来看,保险公司主要精力应放在消费者投保后及时进行风险评估,而不是过后以未奉告的理由进行拒赔。建议保险公司与社保部分、医院等通过协议的形式实现信息共享,使用大数据等手段进行风险打点。