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为医保基金使用“划红线”——解读首部医保基金监管条例

婚姻 时间:2021-02-21 浏览:
题:为医保基金使用“划红线”——解读首部医保基金监管条例 为制止医保基金成为新的“唐僧肉”,条例明确包罗医疗保障行政部分、医疗保障经办机构、定点医药机构等基金使用主体责任,并细化医保基金使用、监督打点与主体法令责任。

  首次明确参保人员小我私家义务、按期向社会果真医保基金环境、成立定点医药机构与人员等信用打点制度……2021年5月1日起,《医疗保障基金使用督打点条例》将正式施行。

  这是我国医疗保障规模的首部行政规矩,明确为老黎民的“看病钱”划清不能触碰的“红线”,为整个医保制度步入法治化奠基了第一块基石。哪些条款与你有关?记者采访了医保专家与业内人士。

  首次具体明确参保人义务

  条例亮点之一是首次具体明确参保人员的义务。

  “参保人员的行为直接影响医保基金的安详与效益。”国度医疗保障局副局长施子海暗示,因此条例要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药,凭据划定享受医疗保障报酬。

  如果小我私家以骗取医保基金为目的,采纳将本人的医保凭证交由他人冒名使用、反复享受医疗保障报酬、操作享受医保报酬的时机专卖药品等方法,骗取医保基金,将暂停其医疗用度联网结算3至12个月,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  别的,对付涉嫌骗取医保基金支出且拒不共同观测的参保人员,其医疗用度联网结算可以被暂停,而暂停联网结算期间产生的医疗用度,将由参保人员全额垫付。

  值得注意的是,条例明确该当成立定点医药机构、人员等信用打点制度,并将日常督检查功效、行政惩罚功效等环境纳入全国信用信息平台等,凭据国度有关划定实施惩戒。

  中山大学大众卫生学院传授黄奕祥暗示,要求小我私家守信,实际上就是从法令角度要求全社会配合加入。

  向骗保毒瘤“亮剑”势在必行

  “医保基金监管形势一直比力严峻。”施子海说,医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题连续高发频发。

  据施子海介绍,2020年,60余万家定点医药机构被检查,40余万家违法违规违约定点医药机构被处理惩罚,223.1亿元医保基金被追回。一半以上的定点医药机构曾在差异水平上存在基金使用问题。

  “我国医保规模的法制建设滞后,医保基金使用监管缺乏具体政策规制。”中国社会保障学会会长郑功成认为,违规违法使用医保基金不只造成基金流失,也导致了医保报酬的不公,是影响医保制度健康连续成长的“毒瘤”。

  为制止医保基金成为新的“唐僧肉”,条例明确包罗医疗保障行政部分、医疗保障经办机构、定点医药机构等基金使用主体责任,并细化医保基金使用、监督打点与主体法令责任。

  如医疗保障经办机构该当按期向社会果真医保基金的收入、支出、结余等环境,接受社会监督。如定点医药机构骗取医保基金支出,由医疗保障行政部分责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并划定相应的定量惩罚,包罗解除处事协议、吊销执业资格等。

  “条例为有效实施医保基金使用监管提供了根基依据。”郑功成说,这是我国医保基金打点开始步入法治化轨道的重要符号,将正式开启医保基金打点的法治之门。

  多方联手让监管“长牙齿”

  值得存眷的是,条例明确将构建系统的基金使用监督打点体制机制。

  就监督打点体制来说,条例明确将构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制;就监督打点机制来说,条例将成立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督打点、财务、审计、公安等部分配合发力的联合监管机制;在医疗保障系统内成立以行政监管为主、协议打点协同的监管机制。

  别的,在强化监管法子方面,条例还划定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用打点等监管形式。

  这意味着,条例的颁布与实施将为医保基金扎牢监管“笼子”,并让监管“长牙齿”,直逼“痛处”,落到实处,确保有限的医疗资源用在“刀刃”上。

  “条例的亮点与进步是让法律有了实实在在的落地保障。”中国社会科学院经济研究所研究员姚宇认为,条例将进一步促进行业范例和自我约束,有效制止已往医保基金监管的“九龙治水”现象,,实现用“一个本子”让医保基金监管法律落到实处。

  郑功成暗示,条例明确建构了包罗行政部分监管、社会监督、行业自律、小我私家守信四位一体的监管体系,发出的不但是加强医保基金使用监管的明确信号,更是该当履行的法定责任。